Objetivos: Evaluar la adherencia al paquete instruccional del Ministerio de salud y protección social "mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos" en una institución prestadora de servicios de salud de tercer nivel en la ciudad de Bogotá. Método: Estudio análisis de caso de tipo descriptivo-cualitativo, se realiza entrevista semiestructurada aplicando lista de chequeo con 32 preguntas relacionadas con la guía de buenas prácticas, requisitos del proceso de Farmacovigilancia, adherencia a procedimientos institucionales y guías de práctica clínica y preguntas enfocadas en apropiación del conocimiento. Resultados: Los resultados de las listas y correlación con indicadores de las actas de comité de seguridad del paciente, fueron analizados bajo herramientas gerenciales permitiendo evaluar: adherencia a guías de práctica clínica, eventos adversos relacionados con medicamentos y talento humano en salud. Para el planteamiento de recomendaciones se eligió la metodología PMC plan de mejoramiento continuo. Conclusiones: Los eventos adversos relacionados con medicamentos son un problema de Salud Pública, el error humano cobra relevancia por lo que se debe impactar la alta rotación de personal, en adherencia a guías se cuenta con documentación y está socializada, pero se requiere verificación de adherencias a través de herramientas de evaluación y respecto a gestión de eventos adversos se realiza, pero persiste la ocurrencia donde se debe evaluar impacto de acciones de mejora. Recomendaciones: Diseñar una política de fidelización y capacitación por competencias al talento humano, realizar evaluación de adherencia a mejor evidencia disponible y evaluación de impacto de las acciones de mejora de eventos adversos.