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Lineamientos para el control de la glucemia y albuminuria en pacientes con nefropatía diabética en primer y segundo nivel de atención en Colombia. Panel nacional de expertos

Medina, Adriana | 2017-08

Antecedentes: La nefropatía diabética es una complicación microvascular frecuente en pacientes con diabetes de tipo 1 y de tipo 2 de larga evolución. Aproximadamente el 40% de las personas con diabetes presentarán en algún momento esta complicación. Objetivo: Proporcionar lineamientos a médicos generales y especialistas, profesionales de laboratorios clínicos y enfermería, para el control glucémico y de la proteinuria en pacientes con nefropatía diabética en centros asistenciales de primer y segundo nivel de atención en Colombia. Metodología: Especialistas clínicos formularon preguntas sobre el manejo de la nefropatía diabética, y priorizaron cinco de ellas dirigidas al diagnóstico de esta enfermedad y el control de la glucemia y albuminuria. Posteriormente se hizo una búsqueda no sistemática de literatura en las bases de datos de Medline, Embase, Cochrane Library y Lilacs, y se llevó a cabo un panel con especialistas en nefrología, endocrinología y medicina familiar de diferentes zonas del país, en el cual se discutieron las preguntas y se formularon lineamientos para primer y segundo nivel de atención. Resultados: Para el diagnóstico de la nefropatía diabética se debe considerar la disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) a valores < 60 ml/min/1.73 m2 durante un periodo de tiempo ≥ 3 meses y valores de albuminuria/creatinuria > 30 mg/g. Respecto al control glucémico, se propone una meta de hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) del 7% en pacientes con microalbuminuria y TFG > 60 ml/min/1.73 m2, la cual se debe ajustar según las condiciones de los pacientes, evitando la variabilidad glucémica. Para el tratamiento antiglucémico se puede usar metformina en pacientes con TFG entre 30 y 60 ml/min/1.73 m2, linagliptina en cualquier estadio de enfermedad renal, sitagliptina o vildagliptina ajustada para la función renal o insulina en pacientes con niveles de HbA1c > 9% o promedio de glucometría de 230 mg/dl. En cualquier caso, se debe realizar monitoreo cada tres meses y, de ser necesario, cambiar el antidiabético o hacer una combinación de acuerdo a criterio médico. Conclusiones: A partir de la evidencia científica y la opinión de expertos se plantean lineamientos para el control glucémico y antiproteinúrico en pacientes con nefropatía diabética en Colombia, los cuales pueden ser implementados en primer y segundo nivel de atención.

Fibrosis retroperitoneal como causa de uropatía obstructiva. Reporte de caso

Torres Serrano, Rodolfo Eduardo | 2019-04-17

La fibrosis retroperitoneal es una patología rara, en la mayoría de los casos idiopática, aunque se ha asociado a medicamentos, neoplasias y otras enfermedades de tejido conectivo. Histopatológicamente se evidencia inflamación y depósito de tejido fibrótico en el retroperitoneo y se caracteriza por cubrir los uréteres provocando lesión renal aguda obstructiva siendo ésta, la manifestación más frecuente; el diagnóstico definitivo se obtiene únicamente con biopsia y la base del tratamiento es la corticoterapia, aunque en casos severos y en resistencia a los corticoides se han usado otras terapias como los inmunomuladores. En ocasiones son necesarias las intervenciones quirúrgicas para el manejo de las complicaciones. Se presenta el caso de un hombre de 50 años que ingresó al servicio de urgencias del Hospital San José por dolor abdominal, los paraclínicos demostraron elevación de los azoados y en las imágenes diagnósticas hidronefrosis izquierda con componente de tejido blando interaortocava y periaórtico, se realizó biopsia retroperitoneal y se hizo diagnóstico de fibrosis retroperitoneal idiopática, se instauraron nefrostomías bilaterales y se inició manejo con corticoide.

Síndrome antifosfolípido primario con hemorragia alveolar refractaria e insuficiencia mitral severa reporte de un caso y revisión de la literatura

Olivares, Carlos | 2015-04-11

El síndrome antifosfolípido (SAF)es un trastorno hematológico que cursa con un estado de hipercoagulabilidad de origen autoinmune, caracterizado por fenómenos trombóticos venosos o arteriales, pérdidas fetales recurrentes y presencia de anticuerpos antifosfolípidos. Otra manifestación de esta patología es la hemorragia alveolar difusa (HAD), entidad clínica que puede cursar con síndrome de dificultad respiratoria del adulto, falla ventilatoria y alta mortalidad. Entre sus causas se encuentran lupus eritematoso, enfermedad de Behcet, poliarteritis microscópica, vasculitis por crioglobulinemia, síndrome de Goodpasture y vasculitis granulomatosa. El diagnóstico diferencial en un paciente con enfermedad valvular severa secundaria aSAF es un reto clínico. Reportamos el caso de una mujer de 31 años con diagnóstico de SAF primario con insuficiencia mitral se-vera, quien presento 3 episodios de HAD refractaria al manejo médico. Se discute el caso y realizamos una revisión de la literatura

Compromiso renal en un paciente con granulomatosis de Wegener: caso clínico y revisión de la literatura

Fabris, José Luis | 2017-02-20

El presente manuscrito se hace con el fin de reportar un caso del tema en mención y realizar una revisión de la literatura disponible más reciente con respecto al diagnóstico y tratamiento.AntecedentesLa granulomatosis de Wegener (GW) se caracteriza por ser una vasculitis de pequeños vasos que afecta generalmente la vía respiratoria alta, pulmones y riñones. La afección renal puede presentarse entre el 40 % y el 100 % de los casos. La enfermedad varía en su presentación clínica, desde formas asintomáticas hasta glomerulonefritis rápidamente progresiva, llevando a la insuficiencia renal terminal en pocos días.MetodologíaSe realiza la presentación del caso de una paciente diagnosticada con granulomatosis de Wegener (GW) en el Hospital San José (Bogotá, Colombia), y se muestra una revisión de la literatura enfocada en el compromiso renal de la patología. La revisión bibliográfica se realizó en las bases de datos: PubMEed, LILAC, SciELO y Cochrane, seleccionando para revisión artículos en inglés y español, sin restricción de fecha, pero asegurándose de que el 70 % de las referencias seleccionadas se hubieran publicado después del año 2010.ConclusionesEl compromiso renal en pacientes con GW es frecuente y puede llegar a ser letal. Una proporción de pacientes considerable puede llegar a requerir terapia de reemplazo renal, con potencial recuperación de la función renal. No están claros los factores que se asocian al retorno de la función renal normal, pero sí se ha descrito que se asocia a tratamiento temprano con altas dosis de inmunomoduladores. El rituximab es un medicamento con uso frecuente en estos pacientes, que ha demostrado efectividad y menores efectos secundarios que los tratamientos convencionales, constituyendo una opción válida para el manejo de pacientes con GW y compromiso renal asociado.

24-month monitoring to a late conversion from a Calcineurin inhibitor regime to everolimus in kidney transplant recipients

Montero, Camilo | 2015-11-10

Introduction: Graft survival has remained stable in the long term, without significant increase in recent years. Among the main causes of renal graft loss after the first year are death with functioning kidney graft from cardiovascular, infectious and neoplastic causes, and chronic graft injury for immunological and non-immunological causes. This has been attributed to the chronic use of calcineurin inhibitors (CNI), increased cardiovascular risk, the incidence of certain infections and increased incidence of post-transplant malignancies. Also, reports show the increased frequency of histological lesions related to nephrotoxicity caused by these drugs. The switch from CNI to mTOR inhibitors may decrease some of these effects in the long term. We conducted a retrospective study of conversion to mTOR inhibitors in patients with a CNI-based scheme. Materials and methods: A retrospective single-center case study was conducted, including renal transplantation patients with more than 6 months of transplantation, who were switched to everolimus, after an abrupt withdrawal of calcineurin inhibitor with a previous biopsy of the renal graft. Patients with evidence in the biopsy of changes of acute rejection, glomerular disease or relapse of acute tubular necrosis were excluded. Similarly, patients with proteinuria over 1 g in 24 hours and patients with clinical acute rejection within 3 months prior to conversion were excluded. A total of 40 patients were included, monitoring of variables such as glomerular filtration rate, proteinuria, lipids, use of antihypertensive drugs and adverse effects was performed after conversion until Day 720.Results: The results, after 720 days of monitoring, show an increased glomerular filtration rate in 65% of the patients and a decrease in 30% of them. The proteinuria increased with respect to the pre-conversion values in all the patients, however proteinuria >1 g was present in 6 of the 40 patients after the same monitoring time. Of the 6 patients with proteinuria, 5 patients had more than 5 years of transplantation and moderate to severe interstitial fibrosis in the pre-conversion biopsy, which would be linked to the increase in proteinuria. The incidence of post-conversion acute rejection was 5%. The conversion tolerance was adequate, with a low frequency of adverse events that could lead to discontinuance of therapy. Conclusion: Late conversion to everolimus in patients with kidney transplant from a CNI-based scheme is safe, improves renal function without a significant increase in the degree of proteinuria, associated with pre-conversion biopsies evidencing no significant degrees of interstitial chronicity. The tolerance to the scheme is appropriate and the frequency of acute rejection was not significantly increased.

Recomendaciones de la Asociación Colombiana de Nefrología en casos de trasplante renal durante la pandemia por COVID-19

Torres Serrano, Rodolfo | 2020-04-30

Introducción: los pacientes con trasplante renal y COVID-19 tienen alto riesgo de complicaciones y mortalidad dado que con mayor frecuencia presentan compromiso respiratorio. Hasta el momento, en Colombia no existen protocolos establecidos sobre el manejode la inmunosupresión de base ni sobre estrategias de tratamiento en esta población, por lo que es necesario establecer recomendaciones basadas en la evidencia disponible y en el consenso de expertos para que sean aplicadas a nivel local. Objetivo: desarrollar mediante un consenso de expertos y una revisión de la literatura una serie de recomendaciones para diagnosticar y prevenir el contagio de SARS-CoV-2 en pacientes con trasplante renal, así como para darles un manejo adecuado. Materiales y métodos: se formularon una serie de preguntas sobre infección por SARS-CoV-2 en trasplante renal con énfasis en comportamiento clínico, frecuencia de la infección, prevención, diagnóstico, manejo de la inmunosupresión y tratamiento, a partir de las cuales se realizó una búsqueda de la literatura en las bases de datos PubMed y EMBASE y en los portales web de algunas sociedades científicas y se consultó a un grupo de especialistas en nefrología y cirugía. La discusión de las preguntas, las respuestas y lo encontrado en la literatura se realizó entre el 23 de abril y el 10 de mayo de 2020. Resultados: se realizó un panel de discusión donde los expertos discutieron y evaluaron la calidad de la evidencia para emitir una recomendación final sobre cada punto evaluado. Asimismo, se realizó un consolidado de las principales series de casos de infección por SARS-CoV2 en población con trasplante renal y sus desenlaces clínicos publicados hasta el momento. Conclusiones: se establecieron unas recomendaciones para la prevención, el diagnóstico y el manejo de pacientes con trasplante renal y COVID-19, las cuales hacen énfasis en el manejo inmunosupresor de base y resaltan la importancia de las interacciones farmacológicas de los tratamientos disponibles para el SARS-CoV-2 con la terapia inmunosupresora. Igualmente se dan recomendaciones para realizar trasplantes de forma segura durante la pandemia.

Hallazgos durante exploración escrotal en pacientes pediátricos con escroto agudo

Larios, Carlos Alberto | 2013-04

Introducción y objetivo: La torsión testicular es una urgencia frecuente en la población pediátrica que requiere tratamiento quirúrgico de inmediato con el objetivo único de preservar la función testicular. Por esta razón, el enfoque de estos paciente debe basarse en una historia clínica completa y un examen físico detallado, a fin de lograr un diagnóstico oportuno. El objetivo del estudio es describir los hallazgos intraoperatorios en los pacientes pediátricos con diagnóstico de escroto agudo que son llevados a exploración quirúrgica. Materiales y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo en dos instituciones, desde enero de 2009 a mayo de 2012, que incluyó todos los pacientes menores de 16 años que ingresaron al servicio de urgencias por dolor testicular y fueron llevados a exploración quirúrgica. Resultados: Ingresaron 78 pacientes con una edad promedio de 12 años (0-15 años), con dolor derecho en 43,5% de los casos y dolor izquierdo en 56,5%. El tiempo de evolución desde el inicio del dolor hasta la valoración por urología fue de 32,5 horas (1 hora – 15 días). Se realizó ecografía testicular Doppler en 59 (75,6%) pacientes. De éstos, en 59 se reportó torsión testicular, en 41 (69,4%), orquiepididimitis en 11 (18,6%), normal en 6 (10,1%), y torsión de hidátide en un único paciente (1.6%). Durante la exploración quirúrgica de los 78 pacientes, se evidenció torsión testicular en 60 (76,9%), torsión de hidátide en 11 (14,2%), testículo normal en 5 (6,4%) y epididimitis aguda en 2 (2,5%). De los 60 pacientes con torsión testicular, 22 (36,6%) requirieron orquidectomía, 27% derecha y 73% izquierda. Del total de los 59 pacientes con ecografía Doppler, se reportó torsión testicular en 41 pacientes y un hallazgo distinto a torsión testicular en 18; entre estos últimos, 7 tenían torsión testicular como hallazgo intraoperatorio. El Doppler testicular presentó una sensibilidad de 84% y una especificidad de 73,3%. El tiempo promedio de evolución del dolor en los pacientes que se llevaron a orquiectomia fue 63,18 horas. Conclusiones: La torsión testicular en la población pediátrica representa el 76,9% de las causas de escroto agudo, con una incidencia de orquidectomía del 36,6% y un tiempo promedio para este desenlace muy superior a 6 horas. Los hallazgos en la ecografía Doppler no se correlacionan con los hallazgos intraoperatorios del paciente

Frecuencia de adenocarcinoma de próstata localizado, en zonas transicional y periférica, en biopsias transrectales ecodirigidas, practicadas en el Hospital de san José en el periodo de mayo de 2008 a abril de 2009

Roa Castañeda, Ronald | 2011-03

El adenocarcinoma de próstata es la tercera causa de muerte en nuestro país; los avances tecnológicos han aumentado su diagnóstico, entre ellos y como patrón de oro se encuentra la biopsia transrectal de próstata guiada por ecografía. Existen múltiples protocolos para su realización. El incremento en el número de muestras en la biopsia transrectal de próstata ha aumentado significativamente la detención de cáncer sin aumentar la morbilidad en el procedimiento. En nuestro país no hay aún estudios suficientes sobre la frecuencia de adenocarcinoma de próstata en las diferentes porciones de la glándula; el presente estudio, de corte transversal, describe la frecuencia de adenocarcinoma de próstata en pacientes llevados a primera biopsia transrectal de próstata guiada por ecografía, discriminando la presencia de la neoplasia en la zona periférica y en la zona transicional (12 muestras). Se evaluaron 50 pacientes documentando adenocarcinoma de próstata en 13 pacientes (26%). En la discriminación por zonas anatómicas, 2 pacientes (4%) con compromiso exclusivo zona transicional; 4 pacientes (8%) con compromiso neoplásico de zona periférica exclusiva. La inclusión de muestras de la zona transicional permite detección de cáncer clínicamente no palpable, sin aumentar complicaciones derivadas del procedimiento.

Valor del índice de resistencia arterial medido por Doppler en la función del injerto renal a mediano y largo plazos

Torres Serrano, Rodolfo | 2014

Objetivo: evaluar la asociación entre el valor del índice de resistencia arterial (IR) medido por doppler al mes postrasplante y la pérdida de injerto. Se reportan los desenlaces secundarios de pérdida mayor o igual al 50% de la función renal, muerte con injerto funcionante, hallazgos de la biopsia (inflamación, hialinosis, rechazo, fibrosis intersticial - atrofia tubular, IFTA, por sus siglas en inglés). Métodos: se realizó un estudio de cohorte de 66 pacientes, que recibieron trasplante renal, del Hospital San José de Bogotá, entre octubre de 2007 y abril de 2011; se midió el IR de la arteria hilar por ecografía doppler al mes postrasplante. La mayoría de los pacientes fueron seguidos hasta el segundo año. Se describe la incidencia acumulada de pérdida del injerto renal, pérdida mayor o igual al 50% de la tasa filtración glomerular; al segundo año postrasplante se reporta el rechazo, IFTA, hialinosis e inflamación documentada en las biopsias de protocolo. Se realizó análisis de asociación en los desenlaces histológicos. Resultados: solo se reportaron 2 casos de pérdida del injerto renal, pertenecientes al grupo con IR normal (3.8%). A los 3 años de seguimiento 5 pacientes habían perdido más del 50% de la TFG respecto a la basal, 4 ocurrieron en los pacientes con IR <0.8, 2 de ellos (3.7%) fueron al primer año y solo un paciente con IR >0.8 a los 3 años. La mediana de la TFG a los 3 años de seguimiento en ambos grupos es mayor de 60 ml/ min. En el primer año de seguimiento 22 (47%) pacientes con IR normal presentaron IFTA y 7 (54%) con IR >0.8 presentaron IFTA; la hialinosis con un 23% para IR >0.8 y 25.5% para IR <0.8. Conclusión: los desenlaces de los injertos no solo dependen del IR, hay otros factores que pueden influir como es el tiempo de isquemia fría, esquema de tratamiento inmunosupresor de inducción y mantenimiento, grado de incompatibilidades entre donante, receptor. Cambios histopatológicos como IFTA, inflamación, hialinosis, se observaron en cualquiera de los 2 grupos, lo que sugiere que hay otros factores más fuertes que el IR, que se correlaciona con la aparición de estos hallazgos.

Pólipo hamartomatoso en pelvis renal: reporte de un caso y revisión de la literatura

Aponte Varón, Hernán Alonso | 2011-12

Objetivo: reportar el caso de una paciente femenina de 46 años con sospecha de tumor urotelial de tracto urinario superior quien es llevada a nefroureterectomía con cuña vesical. La patología reporta pólipo hamartomatoso en uréter proximal y pelvis renal. Materiales y métodos: paciente de 46 años con cuadro de larga evolución de dolor lumbar derecho y fiebre. Se realiza tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen que evidencia masa endoluminal en el tercio proximal del uréter derecho con extensión hacia la pelvis renal que produce hidronefrosis marcada con disminución asociada del parénquima renal. Urografía excretora con retraso en la eliminación del medio de contraste del riñón derecho con hidroureteronefrosis grado III derecha. Se intenta realizar ureteroscopia semirrígida diagnóstica sin lograr avanzar el ureteroscopio más allá del tercio medio del uréter, y sin lograr tomar biopsia de la lesión por lo que se decide realizar nefroureterectomía con cuña vesical, la cual es llevada a cabo sin complicaciones. La patología reporta pólipo hamartomatoso de uréter proximal y pelvis renal. Se realizó una revisión de la literatura en Medline incluyendo los términos hamartoma, neoplasias fibroepiteliales, neoplasias ureterales, neoplasias urológicas, pólipos. Conclusiones: las lesiones hamartomatosas son la segunda neoplasia más común del tracto urinario superior, siendo más frecuentes en el uréter en el tercio superior y en la unión pieloureteral; en la pelvis renal se presentan en el 15% de los casos. Su incidencia tiene un pico de edad a los 30-40 años. Las lesiones en la pelvis renal son más frecuentes en las mujeres aportando el 65% de los casos reportados. No tienen etiología clara. Clínicamente se presentan con dolor en flanco y hematuria. Su diagnóstico suele realizarse luego de nefroureterectomía por alta sospecha de lesión maligna. Hay características radiológicas y anatómicas que ayudan a diferenciarlas de tumores uroteliales. Actualmente, el diagnóstico puede realizarse con biopsia por ureteroscopia flexible. Antiguamente, su manejo se realizaba por cirugía abierta; sin embargo, en la actualidad, el manejo endoscópico de tumores pequeños es el ideal.