24-month monitoring to a late conversion from a Calcineurin inhibitor regime to everolimus in kidney transplant recipients

Abstract

Introduction: Graft survival has remained stable in the long term, without significant increase in recent years. Among the main causes of renal graft loss after the first year are death with functioning kidney graft from cardiovascular, infectious and neoplastic causes, and chronic graft injury for immunological and non-immunological causes. This has been attributed to the chronic use of calcineurin inhibitors (CNI), increased cardiovascular risk, the incidence of certain infections and increased incidence of post-transplant malignancies. Also, reports show the increased frequency of histological lesions related to nephrotoxicity caused by these drugs. The switch from CNI to mTOR inhibitors may decrease some of these effects in the long term. We conducted a retrospective study of conversion to mTOR inhibitors in patients with a CNI-based scheme. Materials and methods: A retrospective single-center case study was conducted, including renal transplantation patients with more than 6 months of transplantation, who were switched to everolimus, after an abrupt withdrawal of calcineurin inhibitor with a previous biopsy of the renal graft. Patients with evidence in the biopsy of changes of acute rejection, glomerular disease or relapse of acute tubular necrosis were excluded. Similarly, patients with proteinuria over 1 g in 24 hours and patients with clinical acute rejection within 3 months prior to conversion were excluded. A total of 40 patients were included, monitoring of variables such as glomerular filtration rate, proteinuria, lipids, use of antihypertensive drugs and adverse effects was performed after conversion until Day 720.Results: The results, after 720 days of monitoring, show an increased glomerular filtration rate in 65% of the patients and a decrease in 30% of them. The proteinuria increased with respect to the pre-conversion values in all the patients, however proteinuria >1 g was present in 6 of the 40 patients after the same monitoring time. Of the 6 patients with proteinuria, 5 patients had more than 5 years of transplantation and moderate to severe interstitial fibrosis in the pre-conversion biopsy, which would be linked to the increase in proteinuria. The incidence of post-conversion acute rejection was 5%. The conversion tolerance was adequate, with a low frequency of adverse events that could lead to discontinuance of therapy. Conclusion: Late conversion to everolimus in patients with kidney transplant from a CNI-based scheme is safe, improves renal function without a significant increase in the degree of proteinuria, associated with pre-conversion biopsies evidencing no significant degrees of interstitial chronicity. The tolerance to the scheme is appropriate and the frequency of acute rejection was not significantly increased.

Introducción: La sobrevida del injerto renal a largo plazo ha permanecido estable, sin un aumento significativo en los últimos años. Dentro de las causas principales de pérdida de los injertos renales, en el largo plazo, se encuentran la muerte con injerto renal funcional por causas cardiovasculares, infecciosas y neoplásicas, y la lesión crónica del injerto por causas inmunológicas y no inmunológicas. Se ha atribuido al uso crónico de inhibidores de calcineurina (CNI, por su sigla en inglés), al aumento en el riesgo cardiovascular, a la incidencia de algunas infecciones y al aumento en la incidencia de neoplasias postrasplante. Igualmente, reportes en la literatura evidencian el aumento en la frecuencia de lesiones histológicas relacionadas con nefrotoxicidad por estos medicamentos, en la medida que el tiempo de exposición a los mismos aumenta. Se plantea que el cambio a esquemas basados en inhibidores mTOR puede disminuir alguno de estos efectos en el largo plazo. Por lo que se realizó un estudio de casos retrospectivo, de conversión tardía a inhibidores mTOR, en pacientes con esquema a base de CNI. Materiales y métodos: Se realizó un estudio de casos retrospectivo de centro único, incluyendo pacientes con más de 6 meses de trasplante renal, quienes fueron convertidos a everolimus despues de suspensión abrupta de CNI previa biopsia del injerto renal. Se excluyeron pacientes con evidencia en la biopsia de cambios de rechazo agudo, recaída de enfermedad glomerular o necrosis tubular aguda. Igualmente, se excluyeron pacientes con proteinuria >1 g en 24 horas y pacientes con rechazo agudo clínico en los 3 meses previos a la conversión. Se incluyeron un total de 40 pacientes, se realizó seguimiento posconversión de variables como tasa de filtración glomerular, proteinuria, lípidos, uso de hipotensores y efectos adversos, hasta el día 720 posconversión. Resultados: Los desenlaces, a 720 días de seguimiento, muestran aumento de la tasa de filtración glomerular en el 65% de los pacientes y en el 30% se presentó disminución. Se presentó aumentó en la proteinuria con respecto a los valores preconversión en todos los pacientes, sin embargo, proteinuria >1 g se presentó en 6 de los 40 pacientes, en el mismo tiempo de seguimiento. De los 6 pacientes con proteinuria 5 tenían más de 5 años de trasplante y fibrosis intersticial moderada a severa en la biopsia preconversión, lo que estaría relacionado con el aumento de la proteinuria. La incidencia de rechazo agudo posconversión fue del 5%. La tolerancia a la conversión fue adecuada, con poca frecuencia de eventos adversos que llevaran a descontinuación de la terapia. Conclusión: La conversión tardía a everolimus en pacientes con trasplante renal, desde un esquema a base de CNI, es segura, genera mejoría de la función renal sin aumento significativo del grado de proteinuria, asociado a biopsias preconversión que no evidencien grados importantes de cronicidad intersticial. La tolerancia al esquema es adecuada y no se aumentó de forma importante la frecuencia de rechazo agudo.